6/10三星單車行

這可以說是趟錯誤的旅程，因為我沒把腳踏車的座椅鎖緊調高，所以整趟旅程騎起來很辛苦，都在無力之中度過阿．

From 6/10 三星單車行

由於颱風快來了，想說之後搞不好沒機會出來走長程，路況也不知道怎樣，所以趁著下午空檔，想說去趟三星走走，查了Google map，好像高度也不高，路也不遠，想說應該一個多小時就可以到，就出發啦．延著省道往山上騎先到了員山，到處都是魚丸米粉，印象中電視上有看過楊彩卿魚丸米粉，所以就吃了一碗豆腐魚丸米粉，很油很香，抄適合大卡車司機補充體力吧，也不貴，不難吃就是了．

From 6/10 三星單車行

　　繼續往前騎了一段才到員山榮院的路口，原來以前搭救護車來的榮院這麼遠．．．如果以後有來這邊一定要找摩托車，如果騎腳踏車真的有點找死的感覺，到市區要十幾分鐘吧．有人看我騎腳踏車就來問路，然後我跟他報完路順便說不是local之後，當對方發現我要去三星，就說那邊滿遠的．．．其實我應該這時就要回頭的，殘念．

　　接下來就逐漸往河床邁進，與砂石車的距離也愈來愈近，河床許許多多的砂石場，這條省道其實是拿來運砂石的，其實全台灣的省道好像都是．．．唉，路就不太好騎，路上還有遇到金車威士忌的工廠，還有參觀路線之類的，不過車子怕被偷，其實也不可能去喝酒，就算啦．．．．路愈來愈小條，風砂愈來愈大，也開始有些小上坡，說實在的有幾次就定杆了-.-，後來才發現是因為車子座椅高度，所以都沒辦法真正適當的施力，不過那是兩週後的故事了．路上還有遇到一對高手，邊聊天就邊抽車上山了，不知道下午往山上走，他們是要去哪裡，在驚險緊張以及大太陽之中，騎了兩個小時總算看到了泰雅大橋．

From 6/10 三星單車行

員山榮院路口

從省道往泰雅大橋看

從泰雅大橋往省道看

本來想嘗試往北橫騎上去，不過發現可能會下雨，就打消念頭．在橋上休息一下之後就繼續往三星走，看到了天送埤車站．

吃了傳說中的三星蔥做的三星蔥油餅，是不難吃啦，只是沒有看起來這麼好吃的感覺．

又到三星市區吃了幾十年的老冰店－白雪冰店，還不錯吃，所以就點了一大堆，烏梅＋抹茶＋清冰

吃完就一路往羅東騎，路過了宜蘭監獄，感覺生意沒有很好．．．誤

可是愈騎屁股就開始痛了，到了羅東也沒什麼力氣，就買個晚餐，轉折回宜蘭，路上有遇到車友，打個招呼，不過他看起來裝備好多了，沒我這麼狼狽．．．
最後全程含吃東西，找路大概是50.4km，花了有四個小時吧．
看的到就走的到．．．．但是地圖上看的到不代表騎的到阿，要多練腳力了，希望今年年休如果沒出國至少可以走個北橫然後或許可以沿線到花蓮，玉里，台東，有空就加上墾丁，高雄，沒空就高鐵台北啦．

PGY-宜蘭心得

月底到了，又是趕暑假作業的時間，寫了篇這個月簡單的想法．
　　這是我第二個月的社區醫學訓練，第一個月是社區基礎，這個月則是選修的社區實務，其實整體的觀念與內容我想是大同小異，畢竟都是社區醫學，差別應該是在兩本護照的厚薄度，導致上個月的課是滿滿滿到護照很難填完；而這個月少了護照的負擔，也多了許多寬廣的空間。然而兩個月下來對我來說最大的差別是平常在台北市工作，上個月在桃園，這個月在宜蘭；以現在的交通方便性，桃園宜蘭相較於台北市而言都是一個小時內車程的地方，可是在這麼近的距離，感覺是三個國家，而且更弔詭的是距離台北一小時的宜蘭可能比30分鐘的桃園更接近，更進步的感覺。來到宜蘭，很驚訝的是良好的慢性病照顧水平，公共衛生做的真的不錯；我想雖然宜蘭交通相對不方便，而且是老年農業化社會，可是群眾就醫的可近性，以及實際利用比率，我想比台北市可能還會再高一些，這都是有賜於衛生局，衛生所，各醫院以及各診所主動走入社區，把民眾抓出來做社區健康規劃，以及在宜蘭長久下來，成功的社區整合活動架構所達到的，這是台灣其他地方所以沒有的。以前來宜蘭的時候，印象最深的就是童玩節吧，很可惜的停辦了，然而那應該就是宜蘭社區活動自我展現的最佳範例吧，同樣的社區也可以做各式各樣不同的活動，所以醫療以社區的模式介入的時候，推行的就很順利，也能夠有極高的涵蓋率。
　　不過在老年的農業化社會要行醫也是不容易的，從健康意識的建造，就要花上許多的心力與時間，閩南語的溝通也很重要，受了不少訓練，還是不太輪轉，而更多的時間其實是要主動去透過預防篩檢，把疾病找出來，在還可以治療控制的時候，儘早作治療。而往往居民真正在意的是一種關心的感覺，在現代社會中，年輕人都到城市去工作，老年人在家裡所欠缺的其實是陪伴，隨著醫療人力的增加，醫療也從看病進步到看人，照顧人，我想在宜蘭這邊看到的是這部份做的很好，或許台灣其他地方也可以進步成這樣吧。
　　而在這邊很有趣的是，病人相信診所醫師遠超過大醫院，和台北比較起來完全不同，或許醫院的工作人員變動相較於較頻繁是個原因吧，而從這裡也發現找到ㄧ個地方，好好的長久經營，應該是可以對人幫助很大的吧。
　　在這一個月中，謝謝各護理師，社工師，醫師的指導以及又心的幫忙，可以說是實用充實的學習，也體會到了宜蘭的好山好水，雪隧的開通，讓宜蘭彷彿變成台北人的假日居所，這變化來的比想像中還快，聽說好像有些工業區也要進駐，希望宜蘭不要變得像雲林，嘉義一帶的狀況，能夠在進步中保留它的傳統面貌，那是最寶貴的呀。
　　沒寫在文章之中的是，宜蘭物價現在應該是兩極化吧，一半是跟以前一樣便宜實惠，另外一半則是比照台北的高物價，大概是為了週末來自台北國的人潮吧，又由於找了輛腳踏車運動，所以最後什麼都買的到，也胖了五公斤，加上大行李時，都覺得小折快解體了；而回來上課的時候還聽說老師有問有沒有變瘦，看來這幾天不能吃飯，才能回去上班了．．．．

Mad TV-Grey's anatomy+M.D.House+E.R.

測試一下youtube的崁入功能，這是之前在PTT看到的YOUTUBE影片，還滿爆笑的，把三大醫務類美劇的特色表露無遺，Hmm, would've worked on my show，真的很貼切的描述阿！！！

[公衛]煙害防治

　　最近NEJM上有篇社論-"Tobacco, Public Health, and the FDA"　http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMe0905622　講的是最近2009/6/11通過的Family Smoking Prevention and Tobacco Control Act of 2009，說實在看到這一兩年來的公衛新聞，唯一的感想是台灣走在世界的尖端，領先世界可能十年都還不只吧，雖然這不一定是一件好事，但卻是一個事實．
　　過去對於美國煙草業的印象就是Duke,F1以及驚爆內幕吧．美國就是如此自由的一個國家，煙也確實賺了很多錢，而這個產業後來工業化，科技化之後，各種添加物，有味道的，淡煙種種的改進，還有各式各樣的廣告與置入性行銷確實也都確實讓這產業愈來愈大．而其他過家像台灣更是政府帶頭公賣，確實也攢了不少銀兩．
　　今年台灣的煙害防治法經過一年宣導期之後正式全面上路，執行成效雖然不彰（相較於機車安全帽），可是效果已經很好了，總之當初法案的設計就是搞到其實到處都不能夠吸菸，最後由於麻煩所以就戒煙了，不過想到前一陣子台灣第一學府校務會議通過設置吸菸區，讓人不禁唏噓．
　　煙的問題，牽涉的範圍很廣，最主要的光是抽煙人的人權，以及拒抽煙的人的人權就很難搞了，更不要提到商業以及健康醫療的問題，其實第一個問題就是吸菸的人要不要為他們的行為為自己和別人負責，健康捐就產生了，這是一種模式啦，只是說實在的就令人覺得很多該負責的單位卸責．第一個問題是吸菸是個對健康有害的行為，那為何吸菸者的健保費不用提高？很有趣的是無論在民間保險或者全民健保都沒有相關的考量，民間保險如何去精算其實我不清楚，不過全民健保的卸責視而不見是很弔詭的；有人會說如何去評估計算是很困難的，其實應該從健康捐的處理上去下手，尤其當健保局納歸國有之後，其實應該跨部會讓健保局去將抽煙可能造成增加的醫療支出，包括預防，篩檢與治療精算之後，擬定逐漸增加的健康捐金額，畢竟台灣的醫療制度是全民納保．說到這裡，不健康行為並不只有抽煙，那其他的包括肥胖，喝酒也要增加繳費金額嘛，到最後混為一談，就什麼都不能算了，畢竟數學議題和整體考量是不同的．
　　回到美國這次的法案，說實在的就是亂世出英雄，趁著金融海嘯，大家都沒有錢，其實煙商也是大失血，人窮煙就更買的少，歐巴馬趁著國會多數，而且較少遊說壓力，不過三個月就把法案通過了，而且拐彎抹角，透過FDA來針對年輕人做預防抽煙，但其實是指桑罵槐讓大家都很難抽煙，煙商也很難生存，這是為了他的全民健保做鋪路，說實在的不知道他哪根筋不對了，反正就是要推行全民健保，跟台灣一樣吧．不知道他知不知道台灣後來接健保的每個政府有多痛苦，或許我們也可以在十幾年後的美國看到同樣的現象，但透過法案重新規範主管機關的審核權限，以及保護性的限制商業行為，這法案只能說超過我們的煙害防治法了，而且新的主管機關會很有錢，所以可以做很多事，等於拿煙商的錢來跟煙商打仗，相信魔高一丈的畫面短期內是看不到的．現在他的第二個目標是藥商了，期待他的手腕，或許某一天，我們會看到美國各州各大學校都來台灣進修，研究如何在健保制度裡生存．煙草業的陌路似乎到來了，但或許會跟毒品一樣，變成稀有化，高貴化，高毛利的產品，那時會有什麼樣的衝擊，這是二十年後的故事了．
　　

蔥油餅-宜蘭篇

Blog文章向來最熱門的除了八卦,youtube以外就是食記,拜飆漲的體重所賜,對自己的嘴巴還滿有信心,有別於一般沒圖就沒真相,充滿形容詞的食記,或者是高級版像妹尾河童快速精緻手繪的食記,偷懶的我寫的就是絕對味覺版的食記,就是可吃不可吃要不要吃而已啦...
這一個月來到宜蘭,宜蘭是三星蔥的產地,在前幾年蔥價暴衝又摔落之後,在市場上取得領先地位,我又向來愛吃蔥油餅,吃的東西就先從蔥油餅說起好了...

在較大的地圖上查看蔥油餅
(1)東門彭蔥油餅-20元,加蛋25元(98/6),地址:宜蘭市宜興路一段與聖後街交叉口,陸橋下,評分:8.5/10
在東門夜市內橋下的店,下午四點就有開了,賣的是用炸的蔥油餅,看起來沒什麼特殊,不過滿奇怪的,麵皮不多,吃起來沒什麼份量,要吃就要加蛋,蛋可能跟蔥油餅一樣重吧,可是沾醬沾了之後,只能說整體口感很融合,沒有太過份的味道,一整個好吃,路過就可以買一張的蔥油餅吧
(2)蔥油餅-15元,評分6.5/10,(98/6)地址:宜蘭市神農路上與民權路二段交叉口,
也有賣臭豆腐,反正很便宜,沒什麼特殊就是了
(3)三星阿婆蔥油餅-25元,加蛋30元,(98/6)評分7.5/10,地址宜蘭縣三星鄉三星路7段,天送埤卜肉店斜對面
這家店的特點是蔥是三星蔥的上選,老婆婆做麵糰的方法是桿一張很大薄薄長方形的麵皮,上面灑滿蔥花,可是最後其實還是一團團麵糰拿去炸,也很奇怪,應該要很好吃的,沒有什麼應有好吃的香味阿,或者特別好吃的感覺,不過也不難吃啦,不過特別跑過去吃可能就有點太over了
(4)羅東郵局義豐蔥油餅-25元,加蛋35元,(98/6)評分7.5/10,地址宜蘭縣羅東鎮民生路郵局旁邊
幾年前有在大雨天跑去吃過,印象中很便宜好吃,而且會飽,不過說真的吃起來就跟石牌捷運站的蔥仔餅一樣,只是這邊蔥真的不少,路過可以吃啦,不過現在真的有點貴的說,所以分數就低了
(5)羅東夜市三星蔥油餅-以前在公園路和中山路三段路口,20元吧,(96/3)也在夜市旁邊,不過這次路過三次好像沒開了,不知道是不是搬家還是沒開了,評分7.5/10
(6)羅東川宏蔥油餅-20元,加蛋25元(98/6)宜蘭縣羅東鎮民權路上與中正路口,評分8/10
這一家在宜蘭來說比較難得,沒那麼油,比較軟,而且也不貴,加不加蛋吃起來都不錯,如果在羅東生活是可以常吃的
(7)礁溪國小蔥油餅-20元,加蛋25元(98/6)宜蘭縣礁溪鎮礁溪國小前面育才路上雨省道交叉口,評分9.5/10
以前沒有店面,現在有個還不小的店面,看製作方法應該是有夠油的蔥油餅,但這家蔥油餅簡單說就是保有所有東西的原味,又超新鮮,路過一定每次都要去吃的一家蔥油餅阿,特地繞過去都可以,簡單說的製作方法是,薄薄的麵皮下去炸,然後就很澎,很香,此時再打個蛋,趁蛋還軟軟的時候,加上一湯匙的鮮蔥,趁熱把這一大堆不知道到底是太新鮮還是還沒熟的東西吃下去,超好吃的,他說如同其他宜蘭蔥油餅一樣,也有宅配外送,不過我不知道這在家要怎麼做才行,但由於沒有比較的對象,所以真正真正很好吃,強力推薦

總結:宜蘭地區應該說是蔥油餅的激戰區吧,每區域都有獨到的店家,路上還有很多大陸式的蔥油餅店,不過因為想說都到了宜蘭,就還沒拜訪,下星期如果下雨沒東西吃,就去吃看看,搞不好更好吃也說不定

終結與回憶-1 prison break

2009年是金融海嘯後的一年，就如同公司總是在復甦期倒閉一般，許多的東西也在今年做一個Ending．不過大多數的結束都是一件好事情！！！Prison break就是其中一例,這個月沒值班就把第四季加特別篇K.O.掉.
當年印象中是接觸到House M.D.之後某一次下載來看的，看了一集就覺得這是個超殺的影集，整個故事的鋪陳構築都很完美的感覺，十分好看．主要內容就如同片名所說的就是要逃獄,男主角的全身刺青讓人很shock，不過也讓人覺得沒什麼邏輯，這麼牛的人怎麼連身上刺的這一點東西都記不起來，還要這麼辛苦刺上去，大概這就是腦瘤害的吧．在那個年代，對美劇沒什麼概念，看到第一季一半才突然發現這不會是個單元劇，而是影集，就代表有第二季，第三季．．．那身上刺青只能混完第一季阿，第二季要重刺還是怎樣呢？如同預期的逃獄成功之後，刺青用完第二季都還可以用，這也算不簡單了啦．．．不過這影集發便當發的很快，很多，但可能發的真的太多了，到後來演員不夠用，觀眾還不熟悉演員，阿尼就又掛了，又不能像台灣連續劇一樣，連撥三集兩個人還在走過來走過去，還沒決定要不要出門．．．後來就日本漫畫化的，大家都有神龍許願復活出來串場繼續演下去，好萊塢編劇罷工潮之後，影集斷了一陣子，反正當兵也不用怎麼follow，不過也就不想看了，只想說哪天結局再一刺補完，希望會有這個機會，不會富奸化，到現在要活不得，要死不能．．．

越完了第二座監獄之後，總算不要再越下去了，再越下去就變成旅遊頻道世界監獄巡禮．．．很快速的劇情以三倍速度快轉，壞人都被發便當發光光，男主角也死掉了，小孩生出來繼續延續下去，很完美的Ending...可是我覺得這個劇組一定很愛看日本漫畫或日劇...此時突然出來了特別版，把便當沒發清楚的全部發下去，Michael也不如預期的死於腦瘤，硬是在final break中被電死，自以為很聰明的劇組又再婊了觀眾一次，好消息是終於不用再follow 下去了...呼呼

不過以上的如同往例都不是重點....

最近發現這一年又胖了十公斤，忙為了不睡著隨時在吃東西，不忙的時候把握美食也一直吃，開始運動之後更累就吃更多．．．不過這部戲可以改我一些藉口，大概是受導演拜託吧，雖然他媽媽說michael 和lincon 不是兄弟，所以michael四年下來大概也吃了10公斤，到了第四季看起來比Lincon還胖，前一陣子有個世界刺青冠軍的新聞說不能變胖，我想現在他身上地圖應該比例尺都變了，而什麼地方都鑽不出去，也是因此演不下去不能再逃了吧，練專業需要控制體重的行業都可以這樣搞，減肥的壓力可以再輕一些了．．．有圖有真相

不過這一部戲第一季真的值得一看啦，滿有創意的，發便當也還不會太突兀，沒有續集就更好了．．．．

波波之亂

其實這一切都只是工作權的問題
還有醫事人力制度規劃而已

外國醫學生來台灣的問題第一次聽到應該是在06年吧,那個時候在馬偕小兒科,聽到黃頭講到大陸學歷的問題,
其實那個才是主戰場,大陸的醫學教育唸幾年的都有,已經畢業的還一大堆,畢業了連在大陸找工作都困難,已經在工作的在大陸的pay又差,如果開放了,大批的人力湧入,住院醫師的薪水馬上就會掉到5萬以下.

黃頭就順便勒了一下,當時是如何控管總醫師人力的,其實就是學歷認證加上聯招人數,所以像馬偕開家醫學系也花了十多年,義守大學也拿不到名額,學歷認證其實比困難還困難,而且其實也有不成文的人數限制,真的來考每年都不超過二十個,往往還是個位數,隨著人口出生率減少,醫師人力過飽和,如果去考試的國內醫學生可以認真準備唸書,就可以讓更少的人進來這個市場,真的回國服務的絕對也是很厲害的人.

其實國外醫學系畢業回來的,不一定能夠適應台灣的醫療體系,一來是中文的國考,其實就是依個門檻,over-working的工作量也會嚇跑很多人會回來的都是生涯考量,不然就是以前菲律賓中南美洲的畢業生,usmle那條路被堵住的原因也是因為usmle要及格很容易,難的是高分,鑑別率比國內學歷認證差很多,所以過去台灣的醫師術大體說上來每年是小於核定的1300人的,因為扣掉轉行的還有出國唸書,出國行醫的.

葉署長這次說的很對的一句話也就是台灣是醫療輸出國,不是輸入國,這在過去已經是既成事實,未來也是.

大陸的問題其實才是主戰場的原因是,外國學歷其實用認證很容易要檔就擋住了,可是大陸學歷呢,問題1.他是本國學歷還是外國學歷,這問題扯上了政治,會怎樣解決這樣的政治問題就是不可預測的,外國就變成了兩國論,本國那就是直接考國考,雖然不能這樣很簡單二分,但主體的問題就會卡在這裡,現在政府親中,國會也佔多數,事情就怕會往不favor的方向走

話就回到了波波之亂,波波之亂簡單說就是歐盟擴大之後,波蘭也加入行列,所以波蘭很聰明的開了很多學店,收了很多學生,比國內的貴很多,所以就很多人去念,同樣的事情早在東歐鐵幕打開之後就開始了,大量的東歐南歐醫師畢業之後前往歐洲美國就業,一來是薪水高,二來是補足北歐美國人力荒,然而當地國家其實在醫師訓練系統針對這發展是compatible的,你要進入好的program是很competitive,USMLE 不是99/99,如果還是外國人根本申請不上,可是前往小醫院,或者是GP的訓練是相較容易許多的,那薪水就算低還是比本國好很多,所以其實醫學院在東南歐國家也不是想唸就可以很順利從進入到畢業結束的.

可是現在開的這些學店,既然是學店文憑當然要賣壓,文憑不賣出去那才是真的黑心商店,以後誰要去你這家店買
那國內法規又很配合,所以學店畢業之後就順利回台灣補習考上考試就來就業了.

而波波之亂的問題首先是出現於他們程度在臨床上出的問題,我是沒遇過,不過PTT上面很多人夢到了很多東西
綜合一下黃達夫院長所發表的很多社論來說好了,他說的其實我不覺得有什麼問題,只是不切實際而已.
會有這些問題的原因是因為1.台灣的醫師執照很大2.台灣的醫療系統在教育上本來就做的不好.
我去和信實習是06年的事情了,在那邊是一線CARE吧,反正有任何事情無論大小,都可以往上面CALL,無論是主任還是VS,有問題要請教,不管職位多大也都是直接CALL,直接問就會有回應,我不知道在現在台灣的醫院有多少比例可以做到這樣.今天這一群人拿到了醫師執照,夠不夠格是政府的責任,因為那是一張LICENSE TO KILL,可是沒有人強迫醫院要收這些人來當住院醫師,所有招收這些人的都是醫院自己招的,收到不夠格的醫師醫院可以推說他們都有拿醫師執照阿,所以是政府害的.可是這些人也都通過了面試,或筆試才進入這些醫院工作阿,把這群人招進來的也要負責阿,板上寫了一大堆夢到的事情,問題應該在於為什麼這群醫師的supervisor去哪裡了,坐視這些事情發生,這個時候又說到了醫界倫理阿,不能得罪,後面後台很大等等,那很簡單的說就是為了自身的利益,坐視傷害病人權益的事情發生,從把這些人招進來的,不去監督指導的,到不去檢舉的人都是.
但如果不去袒護犯錯的人就會讓自己受傷,這就是制度病了,出了問題,這何嘗不是另外一種醫醫相護.
今天這群人領到了醫師執照,要不要聘他們當住院醫師是醫院的責任,會不會出事情則是醫院的訓練體系的問題,笨絕對不是種罪,誰沒有笨的時候呢?

那其實一切的根源還是回到醫療制度阿,現在的制度鼓勵的是cheap人力,就會有多的收入,而不是高品質有高收入,同樣有醫師執照,當然請便宜的當人力就好,住院醫師員額設置不當,健保給付政策錯誤,更惡化這現象.

雖然這樣說,我還是捐了錢,支持遊行上街頭,畢竟這結果是對我有利的,宣傳的手法很高明,主軸正確,可以將我們的利益最大化.
不過這也是可能上千人的黃金四五年的時間吧,不過也產生了一些問題.
問題1.如果你今天是醫院主管,還有實習醫師的訓練員額,他來申請一年的internship你收不收?三個月的internship收不收?如果今天是harvard的醫學生來申請三個月的internship你收不收?
2.他們如果實習完了,考過了學歷認証,變成你的同事,你會有普遍的歧視?還是看實際程度工作成效來調整?
3.他可能多唸了五年書,多工作五年,靠經驗比你優秀,你願意讓他在台執業嗎?
我的答案會是不收波蘭的會收harvard的,因為波蘭的會回來工作,不過如果什麼都考上那就是沒有差距,沒有什麼好歧視的.
而第三個問題會影響到的是未來大陸學歷的問題,他可能在對岸當vs工作了二十年,你會讓他拿張台灣醫師執照嗎?

波蘭以及東歐國家目前的做法已經類似為惡意傾銷了,不過如果如此那也是利用國內法規的漏洞,目前的學歷認證只是一時的抵抗而已m如果國內醫事總人力規劃制度不改變,問題在十年內還是會再發生,就像過去usmle漏洞一樣,而做了那麼多年的醫學教改,無論是入學,求學,到實習,可以培養出更好的醫師,但改善不了台灣的醫療品質,最後還是會由於衛生主管機關政策的危害,讓劣幣成為主流的醫療行為

天佑台灣