[公衛]煙害防治

　　最近NEJM上有篇社論-"Tobacco, Public Health, and the FDA"　http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMe0905622　講的是最近2009/6/11通過的Family Smoking Prevention and Tobacco Control Act of 2009，說實在看到這一兩年來的公衛新聞，唯一的感想是台灣走在世界的尖端，領先世界可能十年都還不只吧，雖然這不一定是一件好事，但卻是一個事實．
　　過去對於美國煙草業的印象就是Duke,F1以及驚爆內幕吧．美國就是如此自由的一個國家，煙也確實賺了很多錢，而這個產業後來工業化，科技化之後，各種添加物，有味道的，淡煙種種的改進，還有各式各樣的廣告與置入性行銷確實也都確實讓這產業愈來愈大．而其他過家像台灣更是政府帶頭公賣，確實也攢了不少銀兩．
　　今年台灣的煙害防治法經過一年宣導期之後正式全面上路，執行成效雖然不彰（相較於機車安全帽），可是效果已經很好了，總之當初法案的設計就是搞到其實到處都不能夠吸菸，最後由於麻煩所以就戒煙了，不過想到前一陣子台灣第一學府校務會議通過設置吸菸區，讓人不禁唏噓．
　　煙的問題，牽涉的範圍很廣，最主要的光是抽煙人的人權，以及拒抽煙的人的人權就很難搞了，更不要提到商業以及健康醫療的問題，其實第一個問題就是吸菸的人要不要為他們的行為為自己和別人負責，健康捐就產生了，這是一種模式啦，只是說實在的就令人覺得很多該負責的單位卸責．第一個問題是吸菸是個對健康有害的行為，那為何吸菸者的健保費不用提高？很有趣的是無論在民間保險或者全民健保都沒有相關的考量，民間保險如何去精算其實我不清楚，不過全民健保的卸責視而不見是很弔詭的；有人會說如何去評估計算是很困難的，其實應該從健康捐的處理上去下手，尤其當健保局納歸國有之後，其實應該跨部會讓健保局去將抽煙可能造成增加的醫療支出，包括預防，篩檢與治療精算之後，擬定逐漸增加的健康捐金額，畢竟台灣的醫療制度是全民納保．說到這裡，不健康行為並不只有抽煙，那其他的包括肥胖，喝酒也要增加繳費金額嘛，到最後混為一談，就什麼都不能算了，畢竟數學議題和整體考量是不同的．
　　回到美國這次的法案，說實在的就是亂世出英雄，趁著金融海嘯，大家都沒有錢，其實煙商也是大失血，人窮煙就更買的少，歐巴馬趁著國會多數，而且較少遊說壓力，不過三個月就把法案通過了，而且拐彎抹角，透過FDA來針對年輕人做預防抽煙，但其實是指桑罵槐讓大家都很難抽煙，煙商也很難生存，這是為了他的全民健保做鋪路，說實在的不知道他哪根筋不對了，反正就是要推行全民健保，跟台灣一樣吧．不知道他知不知道台灣後來接健保的每個政府有多痛苦，或許我們也可以在十幾年後的美國看到同樣的現象，但透過法案重新規範主管機關的審核權限，以及保護性的限制商業行為，這法案只能說超過我們的煙害防治法了，而且新的主管機關會很有錢，所以可以做很多事，等於拿煙商的錢來跟煙商打仗，相信魔高一丈的畫面短期內是看不到的．現在他的第二個目標是藥商了，期待他的手腕，或許某一天，我們會看到美國各州各大學校都來台灣進修，研究如何在健保制度裡生存．煙草業的陌路似乎到來了，但或許會跟毒品一樣，變成稀有化，高貴化，高毛利的產品，那時會有什麼樣的衝擊，這是二十年後的故事了．